Go to the page content

Příručka lékaře k léčbě nadváhy

Obezita je celosvětově uznávaná jako komplexní, relabující a chronické onemocnění.1 Vzhledem ke své komplexní povaze vyžaduje léčba obezity přístup založený na důkazech. Cílem účinné léčby nadváhy je léčit a předcházet fyzickým komplikacím a zároveň pečovat o duševní pohodu pacientů a bojovat proti stigmatizaci spojené s obezitou.

Cílem této příručky je pomoct zdravotníkům zjistit více o účinnosti a hlavních nedostatků tří hlavních modalit léčby obezity. Zdravotničtí pracovníci mohou díky znalostem těchto způsobů léčby obezity s obezitou nakládat prostřednictvím uceleného, holistického přístupu.

Cíle léčby nadváhy obézních pacientů

Hlavními cíli léčby obezity jsou: 

  1. Předcházet komplikacím tím, že se budete snažit o udržování metabolického zdraví pacienta (pokud je to možné)2
  2. Léčit komplikace, pokud jsou již přítomny2
  3. Redukovat stigmatizaci spojenou s obezitou2
  4. Obnovení duševní pohody, pozitivního vnímání vlastního těla a sebevědomí2

Zdravotnickým pracovníkům jsou k dispozici různé pokyny pro léčbu obezity, které zahrnují doporučení týkající se tří kategorií intervence: změny životního stylu, farmakoterapie a bariatrická chirurgie. Každá kategorie může nabídnout různé úrovně hubnutí.3

Zdravotní přínosy redukce tělesné hmotnosti

Úspěšná redukce tělesné hmotnosti má řadu zdravotních přínosů:

● Prevence komplikací obezity (např. kardiovaskulární onemocnění, vysoký krevní tlak a cukrovka 2. typu)4: Redukce hmotnosti může zabránit řadě komplikací souvisejících s obezitou. Mezi redukcí tělesné hmotnosti a zlepšením kardiovaskulárních rizikových faktorů, včetně krevního tlaku, triglyceridů a HDL cholesterolu, existuje lineární souvislost.2  Prostřednictvím úspěšné a udržitelné redukce hmotnosti o 5–15 % může dojít k remisi cukrovky u těch, kteří byli nedávno diagnostikováni.2Přečtěte si více o přínosech redukce tělesné hmotnosti na zdraví.

● Zmírnění zdravotních rizik spojených s obezitou: Některé z komplikací, které se u obézních pacientů vyskytují, mohou být způsobeny nadváhou, a to včetně osteoartritidy, obstrukční spánkové apnoe a astmatu.Redukce tělesné hmotnosti snižuje tlak na klouby u pacientů s osteoartritidou a tlak na dýchací cesty jak při astmatu, tak při obstrukční spánkové apnoe.

● Lepší kvalita života: K hodnocení kvality života obézních osob se používá řada měření, včetně měření DALY (disability-adjusted life years), které sleduje počet let zhoršeného zdraví z důvodu konkrétního onemocnění.4 Redukce hmotnosti způsobuje výrazné zlepšení parametrů kvality života.5

Oblast použití

  • Základní léčba obezity: Změny životního stylu jsou základním kamenem veškeré léčby nadváhy a měly by být prvním krokem intervence u všech pacientů. Je důležité zdůraznit, že změny životního stylu musí být zahrnuty do každé intervence při léčbě nadváhy.2 

  • Index tělesné hmotnosti (BMI) kg/m2: U všech jedinců s BMI ≥ 25 kg/m2 se za účelem hubnutí doporučují změny životního stylu.

Účinnost

Na základ různých studií se ukázalo, že změny životního stylu, včetně nízkokalorické diety, mají za následek redukci hmotnosti o 3–8 %. 6,7

Typy změn životního stylu

Změny životního stylu zahrnují tři hlavní kategorie:

  • Změna stravy: Obvykle se jedná o redukční dietu. Existuje mnoho druhů diet, včetně dietě založené na nízkém množství sacharidů, nízkého glykemického indexu, nízkotučných diet nebo středomořských diet.5
  • Zvýšená fyzická aktivita: Zavedení pravidelného aerobního cvičení a/nebo posilování.5 
  • Změny chování:  Zaměření se na změny návyků, sebemonitorování a stanovování cílů. To může zahrnovat také kognitivně-behaviorální terapii, která pacientovi usnadní změnit způsob uvažování.5

Způsob činnosti

Změna stravy je založena na snížení počtu kalorií z potravy. Výsledkem je, že pacienti hubnou prostřednictvím kalorického deficitu.5 Jelikož tělo jako „palivo“ používá tukové zásoby v játrech a tukových tkáních spíše než z jídla, dochází k redukci hmotnosti.

Intenzivnější cvičení také přispívá ke kalorickému deficitu, protože kalorie se využívají také k fyzickému pohybu.Pravidelné intenzivní aerobního cvičení může také snížit krevní tlak a hyperlipidémii, tedy rizika spojená s obezitou.Ukázalo se však, že přínos samotné fyzické aktivity má při hubnutí, bez omezení kalorického příjmu, pouze omezený přínos.Proto se doporučuje kombinovaný přístup.

Terapie zaměřená na změny chování funguje na základě stanovení realistických cílů a sebemonitorování. Jedná se o holistický přístup, který uznává, že k obezitě přispívá mnoho faktorů mimo chování, jako jsou genetika a hormonální vlivy. Cílem behaviorální terapie je proto stanovení konkrétních cílů v rozsahu, který může jedinec realisticky dosáhnout.Pravidelné sebemonitorování je konzistentně spojováno s krátkodobou i dlouhodobou redukcí hmotnosti, a tento aspekt je součástí behaviorální terapie.5  Díky kognitivní restrukturalizaci lze psychologické impulzy změnit tak, aby pacienti mohli překonat nezdravé stravovací návyky.5

Hlavní omezení

  • Nedostatečné dodržování plánu léčby ze strany pacienta: Redukce hmotnosti prostřednictvím změn životního stylu je pro pacienty náročná. Udržitelná změna návyků je náročná, z důvodu psychologických, fyziologických a socioekonomických vlivů. Pro zdravotníky může být náročné změny životního stylu u pacientů iniciovat, přičemž jako hlavní překážka se často uvádějí časová omezení.1
  • Opětovný nárůst hmotnosti: Změny životního stylu pokaždé ke zhubnutí nestačí.8, 9 Ve skutečnosti studie ukazují, že v dlouhodobém horizontu si pacienti hmotnost po zhubnutí neudrží a naopak dochází k nárůstu hmotnosti, ve srovnání s počáteční hmotností.  Mann a kolektiv (2007) dokončili revizi randomizovaných kontrolních studií u pacientů s redukční dietou. Výsledky ukázaly, že v dlouhodobém horizontu u jedné až dvou třetin osob, které se této diety držely, došlo k nárůstu více hmotnosti, než kterou původně shodily.8

Chcete-li se o potížích s dietami dozvědět více, navštivte stránku „Proč diety nefungují?“. 

Další doporučení

Další doporučení týkající se změn životního stylu najdete na straně 91 pokynů AACE/ACE (2016).

1250025752

Oblast použití

  • BMI kg/m2: Farmakoterapii lze zvážit u pacientů s BMI ≥ 30 kg/m2nebo ≥ 27 kg/m2 s komplikacemi souvisejícími s obezitou, pokud změny životního stylu pacientům neposkytují dostatečný klinický přínos.3 
  • Komplexní léčba onemocnění: Farmakologická léčba by měla být považována za součást komplexní strategie léčby onemocnění.4 
  • Postbariatrická chirurgie: Farmakoterapie hraje roli v případě postbariatrické chirurgie. Přibližně 10-20 % všech pacientů znovu přibere hmotnost, kterou po bariatrické chirurgii shodili.10 V těchto případech se doporučuje farmakoterapie u pacientů, kterým se podařilo zhubnout částečně, nebo kteří po bariatrické chirurgii hmotnost znovu nabrali.11

Účinnost

Farmakologickou léčbu obezity lze aplikovat různými způsoby a napříč různými kategoriemi může zajistit 3–9% redukci hmotnosti.12

Mezi přínosy farmakoterapie patří:

  • Pacienti jsou dále schopni dodržovat změny životního stylu: Farmakologická léčba může být užitečným doplňkem, který pacientům pomáhá držet se změn životního stylu vedoucí ke zdravější váze.4
  • Snížení zdravotních rizik spojených s obezitou: Jelikož farmakologické přípravky mohou vést k potenciálně vyšší redukci hmotnosti, dále se tak snižuje riziko zdravotních problémů souvisejících s nadváhou, jako je osteoartritida a spánková apnoe.2 
  • Lepší kvalita života: Bylo prokázáno, že farmakoterapie snižuje počet let ovlivněných zdravotním postižením a tím zlepšuje kvalitu života.To může být spojeno také s lepší schopností udržet si zdravou váhu, což s sebou přináší výrazné zlepšení v oblasti životního stylu.4

Typy farmakologické léčby obezity

Farmakoterapii lze rozdělit na volně prodejné léky a léky na předpis. Obě možnosti představují potenciální léčbu obezity, ale jejich účinnost se liší.

Volně prodejné doplňky stravy na hubnutí

Některé doplňky stravy jsou dostupné bez předpisu a pomáhají při hubnutí; nicméně existuje pouze málo důkazů o tom, že je lze použít jako způsob léčby nadváhy. V mnoha zemích jsou bylinné přípravky klasifikovány jako potravinové doplňky, a nepodléhají proto regulačním testům a kontrolám. Mohou tedy představovat riziko pro zdraví pacienta.

Léky na hubnutí na předpis

Léky na hubnutí na lékařský předpis jsou k dispozici pouze na předpis kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem.

Různé předepsané léky na hubnutí obsahují různé druhy léčivých látek a mohou mít různé účinky. Studie ukázaly, že užívání léků na hubnutí na předpis může vést k redukci tělesné hmotnosti o 3–9 %. 12 Jiné studie ukázaly, že někteří jedinci (6–20 %) užívající léky na hubnutí na předpis ve spojení se změnami životního stylu dosáhnou 10 % nebo větší redukce počáteční hmotnosti a tuto váhu si pak také udrží.13 To zdůrazňuje účinnost farmakoterapie s ohledem na lepší výsledky redukce hmotnosti nebo prevenci opětovného přibírání po počátečním úbytku tělesné hmotnosti prostřednictvím změn životního stylu.13

Způsob činnosti

Léky proti obezitě mohou působit přímo na centrální nervovou soustavu, indukovat redukci hmotnosti snížením chuti k jídlu nebo působit periferně a indukovat redukci hmotnosti narušením absorpce tuku z gastrointestinálního traktu.14

Hlavní omezení

Léky nemohou nahradit hlavní faktory změn životního stylu, jako je pravidelná fyzická aktivita nebo zdravé stravovací návyky. Léky na předpis společně se změnami životního stylu prokázaly klinicky úspěšnou redukci hmotnosti, proto se doporučuje kombinovaný přístup.13 Je také důležité zvážit vedlejší účinky léků na předpis a před jejich předepsáním provést analýzu rizik a přínosů. Nejlepší léčba obezity by měla být vždy holistická a je potřeba zvážit potřeby konkrétního pacienta.

Další doporučení

Další pokyny o možnostech farmakologické léčby naleznete na straně 102 pokynů AACE/ACE (2016). 

1191030279

Oblast použití

  • Léčba těžké nadváhy: Bariatrická chirurgie představuje třetí možné řešení a v současné době je nejefektivnější intervencí při léčbě obezity. Je určena ke zvládání nadváhy, která je těžkého charakteru a/nebo spojená se závažnými komplikacemi souvisejícími.3,15 Díky své účinnosti v případě těžké nadváhy je bariatrická chirurgie vhodným způsobem léčby morbidní obezity. 
  • BMI kg/m2: Bariatrická chirurgie se používá u pacientů s BMI ≥ 40 kg/m2, s nadváhou více než 45 kg nebo s BMI ≥ 35 kg/m2a nejméně jednou nebo více komplikacemi souvisejícími s obezitou.3,15

Účinnost

Existuje řada různých typů chirurgických zákroků za účelem redukce hmotnosti, přičemž každá možnost poskytuje jiný stupeň redukce hmotnosti v rozmezí 7–38 %.16,17 To znamená, že bariatrická chirurgie může být vysoce účinnou metodou redukce hmotnosti pacientů s nadváhou nebo obezitou.

Jedna studie ukázala, že dva roky po operaci může dojít k opětovnému nárůstu hmotnosti až u 50 % pacientů.18 Nárůst hmotnosti se mezi jednotlivci lišil v závislosti na charakteru bariatrické chirurgie. Studie ukázaly, že průměrný nárůst hmotnosti se pohybuje mezi 8 a 23,4 % počátečního úbytku hmotnosti.18,19 Přestože může dojít k opětovnému nárůstu hmotnosti, konečný úbytek hmotnosti během bariatrické chirurgie zůstává, ve srovnání s nechirurgickou léčbou vysoký.3,15 Díky tomu je bariatrická chirurgie účinným způsobem léčby nadváhy.

Druhy bariatrické chirurgie a způsoby činnosti

Mezi nejčastější typy chirurgických zákroků určených k redukci hmotnosti patří:

  • Gastrický pás: kolem žaludku se umístí pás, který omezuje distenzi žaludku. V důsledku toho se pacienti cítí nasyceni mnohem dříve.20 
  • Roux-en-Y Gastrický bypass: Horní část žaludku je napojena na tenké střevo. Díky tomu se žaludek naplní rychleji a pacienti se cítí sytější dříve.20 
  • Rukávová gastrektomie: Část žaludku se během chirurgického zákroku odstraní, aby se pacient cítil sytý, a to i při nižším příjmu potravy.20

Hlavní omezení

Chirurgické zákroky za účelem redukce hmotnosti mohou být invazivní a je třeba počítat s rizikem pooperačních komplikací.15 Tato rizika se liší v závislosti na typu operace.15 Mezi komplikace spojené s chirurgickým zákrokem patří krvácení, herniace, peritonitida, hluboká žilní trombóza a pooperační vitamínová malabsorpce.15,21 Některé z těchto komplikací mohou být závažnější než jiné, ale celkově je perioperační mortalita nízká a vyskytuje se u méně než 1 % pacientů.21

Další doporučení

Další pokyny k bariatrické chirurgii naleznete na straně 131 pokynů AACE/ACE (2016). 

Níže také naleznete praktický přehled vhodné navrhované léčby obezity na základě vaší diagnózy a fáze specifické pro konkrétní komplikace.

Přetištěno z Endocrine Practice, Vol 22, Garvey et al., "Treatment Goals Based on Diagnosis in the Medical Management of Patients with Obesity", 1-203, Copyright (2016), with permission from the American Association of Clinical Endocrinologists. K dispozici na stránce: https://journals.aace/doi/10.4158/EP161365.GL.

Kliknutím na tlačítko Stáhnout si můžete stáhnout praktické průvodce léčbou obezity u dospělých i dětí.

Pokud jsou podle vás tyto zdroje informací užitečné, klikněte na ikonu obálky výše, podělte se o ně se svými kolegy a pomozte ostatním zdravotnickým pracovníkům v jejich každodenní praxi.

Odkazy

1. Caterson I.D., Alfadda A.A., Auerbach P. et al. Gaps to bridge: Misalignment between perception, reality and actions in obesity. Diabetes Obes Metab. 2019; 21:1914-1924.

2. Durrer Schutz D., Busetto L., Dicker D., et al. European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obes Facts. 2019;12:40–66.

3. Garvey W.T., Mechanick J.I., Brett E.M., et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Endocr Pract. 2016;22(Suppl 3):1–203.

4. Yumuk V., Tsigos C., Fried M., et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obesity Facts. 2015;8:402–424.

5. Wadden T., Webb V., Moran C., Bailer B. Lifestyle Modification for Obesity. Circulation. 2012;125(9):1157-1170.

6. Johns D., Hartmann-Boyce J., Jebb S.A., et al. Diet or Exercise Interventions vs. Combined Behavioral Weight Management Programs: A Systematic Review and Meta-Analysis of Direct Comparisons. J Acad Nutr Diet. 2014;114:1557–1568.

7. Wharton S, Lau D, Vallis M, Sharma A, Biertho L, Campbell-Scherer D et al. Obesity in adults: a clinical practice guideline. Canadian Medical Association Journal. 2020;192(31):E875-E891.

8. Mann T., Tomiyama A.J., Westling E., et al. Medicare's search for effective obesity treatments: diets are not the answer. Am Psychol. 2007;62:220–233.

9. Jensen M.D., Ryan D.H., Apovian C.M., et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014;129:S102–138.

10. Rye P., Modi R., Cawsey S., et al. Efficacy of high-dose liraglutide as an adjunct for weight loss in patients with prior bariatric surgery. Obesity Surgery. 2018;28:3553–3558.

11. Busetto L., Dicker D., Azran C., et al. Practical Recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management. Obesity Facts. 2017;10:597–632.

12. Kushner R. Weight Loss Strategies for Treatment of Obesity: Lifestyle Management and Pharmacotherapy. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61:246­–252.

13. Yanovski S., Yanovski J. Long-term Drug Treatment for Obesity. JAMA. 2014;311(1):74.

14. Li M. and Cheung B.M. Pharmacotherapy for obesity. Br J Clin Pharmacol. 2009;68:804–810.

15. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) website. Bariatric surgery procedures. K dispozici na stránce: https://asmbs.org/patients/bariatric-surgery-procedures. Poslední přístup: Květen 2021.

16. Courcoulas A., Christian N., Belle S., et al. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA. 2013;310:2416–25.

17. Berry M., Urrutia, Lamoza P., et al. Sleeve Gastrectomy Outcomes in Patients with BMI Between 30 and 35–3 Years of Follow-Up. Obes Surg. 2018;28:649–55.

18. Magro D., Geloneze B., Delfini R., Pareja B., Callejas F., Pareja J. Long-term Weight Regain after Gastric Bypass: A 5-year Prospective Study. Obesity Surgery. 2008;18(6):648-651.

19. Cooper T., Simmons E., Webb K., Burns J., Kushner R. Trends in Weight Regain Following Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) Bariatric Surgery. Obesity Surgery. 2015;25(8):1474-1481.

20. Wolfe B., Kvach E., Eckel R. Treatment of Obesity. Circulation Research. 2016;118(11):1844-1855.

21. Kassir R., Debs T., Blanc P., et al. Complications of bariatric surgery: Presentation and emergency management. International Journal of Surgery. 2016;27:77-81.

HQ21OB00066, Datum schválení: říjen 2021

Bylo to pro vás přínosné?
 

Související články